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Mal di schiena (lombalgia): cause e soluzioni terapeutiche

Pubblicato il 14 Settembre 2017

Il mal di schiena (dolore lombare) è un sintomo molto diffuso nella popolazione adulta dei paesi industrializzati.

Essa venne identificata alla fine del secolo scorso nella cosiddetta “Sindrome cinese”, dei lavoratori di etnia cinese che lavorano in america alla costruzione delle ferrovie.

La frequenza e l’impatto di questa patologia nei diversi studi epidemiologici vengono espresse spesso con stime variabili; si sa che le rachialgie incidono comunque pesantemente sull’attività lavorativa e hanno come ricaduta un elevato costo sociale. La difficoltà nel determinare dati precisi è legata sia alla diversità delle fonti di informazione, che alle diverse terapie in uso nei vari paesi.

Secondo studi condotti in molti paesi industrializzati il 50-70 per cento della popolazione adulta ha avuto una esperienza di dolore lombare. Però solo il 15-20 per cento dei soggetti lombalgici acuti ricorre alle cure del medico.

Nei riguardi della durata della malattia:

• la risoluzione spontanea è molto frequente;
• nel 75 % dei casi, si risolve entro quattro settimane;
• nel 95 % si risolve entro sei mesi;
• solo nel 5 % persiste per sei mesi o più;
• il tasso di ricaduta arriva al 60 % nel corso dei due anni successivi.

Nel 20% il mal di schiena può essere provocato da cause specifiche come anomalie congenite ed acquisite della colonna, infiammazioni acute e degenerative, traumi, fratture vertebrali, discopatia, tumori, malattie connettivali, gravidanza.

80% di cause non specifiche come vita sedentaria, forma fisica scadente, sovrappeso, stress, depressione, perdita di autostima, lavoro statico, ripetitivo, insoddisfacente, allenamenti fisici eccessivi nello sport.

I fattori di rischio che sono chiamati più spesso in causa sono la gravidanza, l’altezza, l’obesità e l’asimmetria degli arti inferiori. Sembra che anche il fumo sia interessato alle recidive, pur non essendovi studi che lo confermino. I rischi occupazionali di lesioni al rachide riguardano soprattutto gli addetti ai lavori pesanti che comportano sia i sollevamenti ripetuti che le rotazioni del rachide; inoltre sia la posizione seduta prolungata che la guida per molte ore, possono essere implicate in relazione al dolore lombare.

Il colpo della strega

È un dolore improvviso e violento che impedisce al paziente di muoversi dalla posizione di blocco in flessione. Il dolore è il sintomo prevalente, alla schiena e/o lungo la gamba. Il dolore alla schiena viene indicato come “lombalgia”. La lombalgia spesso precede la sciatica, ma nella fase di acuzie il dolore lungo la gamba può “mascherare” la lombalgia, ed essere il sintomo maggiore.

La sciatica

La sciatica indica un dolore che si sviluppa lungo la gamba ed è indice di una sofferenza radicolare (della radice nervosa) del tratto lombare della colonna vertebrale. La cruralgia indica invece la sofferenza di L4, ed il dolore è nella parte anteriore della coscia. Il dolore è accentuato dai movimenti della schiena, da posizioni protratte (specie la lunga permanenza in piedi o in posizione seduta), da tosse, starnuto e defecazione.

Ernia del disco intervertebrale

L’ernia del disco intervertebrale è la patologia degenerativa della colonna vertebrale di maggiore riscontro e può manifestasi sia a carico del segmento cervicale, che dorsale e lombosacrale. Avremo dunque la cervicobrachialgia (dolore che dal collo si irradia all’arto superiore), la lombalgia (dolore alla schiena), la cruralgia (dolore che interessa la parte anteriore della coscia) e la sciatalgia (dolore irradiato all’arto inferiore). In genere una buona anamnesi e un buon esame obiettivo sono in grado di individuare patologie compressive radicolari non erniarie e comunque Risonanza Magnetica è l’esame dirimente e di supporto diagnostico anche ai fini di una valutazione di intervento chirurgico.

È comunque fondamentale fissarsi bene in mente che: “l’ernia del disco lombare ha una prognosi favorevole nella maggior parte dei casi”; in pratica, il trattamento conservativo, salvo eccezioni, è il presidio iniziale di scelta, ancor prima di procedere ad ulteriori indagini; infatti nel passato la maggior parte degli studi sul’’ernia del disco lombare hanno riguardato l’intervento chirurgico, a causa della concezione erronea che l’ernia del disco lombare fosse una patologia esclusivamente chirurgica”.

Benché raro, è comunque possibile osservare deficit neurologici anche gravi dieci giorni dopo un dolore acutissimo risolto in pochissimo tempo: in genere la funzione recupera gradualmente sul lungo periodo. Le indicazioni discutibili per un intervento secondo la logica del “via il dente, via il dolore” non funziona assolutamente per l’ernia del disco: questo deve essere spiegato bene ed a chiare lettere al paziente. In particolare, condividiamo il nostro parere con quello della letteratura corrente, di allungare a 6-8 mesi i tempi per considerare comunque necessario un eventuale intervento.

Diagnosi

Per realizzare una diagnosi il medico specialista si affiderà ai risultati delle indagini strumentali, come radiografia standard, TAC, RMN, E.M.G., M.O.C., scintigrafia ossea, esami emaciatomici, altre indagini necessarie per escludere patologie correlate e anche di E.O. clinico generale, posturale e specifico della colonna vertebrale.

Il medico inoltre intervista il paziente per creare un’anamnesi accurata, può chiedere, ad esempio le modalità di insorgenza, le circostanze di peggioramento e di miglioramento, il tipo, l’orario e la durata del dolore, la localizzazione precisa e l’irradiazione del sintomo doloroso, la presenza di malattie connettivali, metaboliche, cardiovascolari, neurologiche e gastro-intestinali; presenza di disturbi depressivi, ansia, stress psicologico; problemi familiari, economico-sociali e lavorativi.

Durante l’esame clinico lo specialista osserva atteggiamenti antalgici, la mobilità articolare passiva ed attiva della colonna e degli arti; trofismo, tonicità e forza muscolare,equilibrio, valutazione posturale globale e ispeziona l’area anatomica attraverso la palpazione della regione dolorante.

Decorso naturale della lombalgia

Nel 85%-90% dei casi la guarigione avviene nell’arco di tre mesi circa; il 40%-50% di questi pazienti tendono alla Lombalgia Recidivante. Il 10%-15% dei casi diverranno Lombalgici Cronici con vario grado di invalidità. Gli obiettivi della riabilitazione nella Lombalgia:

•  Trattare il dolore con mezzi che riducano il riposo al letto e la dipendenza dai farmaci.
• Migliorare la funzionalità vertebrale e rieducare la postura.
• Insegnare una corretta ergonomia vertebrale nella vita quotidiana e nel lavoro.
• Insegnare al paziente l’autogestione delle manifestazioni a carattere cronico ed infondere fiducia nelle proprie capacità fisiche.
• Ritorno veloce alle normali attività lavorative e domestiche.

Vediamo come viene tratta la lombalgia a seconda della sua intensità: 

Trattamento della Lombalgia Acuta (circa 7 giorni)

Prescrizioni non fisioterapiche:

• Sconsigliare il riposo a letto per più di 2 giorni.
• Lombostato per breve periodo e solo di giorno.
• Farmaci : analgesici, F.A.N.S., miorilassanti.
•  Mesoterapia antalgica.
• Infiltrazioni antalgiche paravertebrali corticosteroidee.
• Blocco delle faccette articolari.

Prescrizioni  fisioterapiche:

• Mezzi fisici antalgici: ipertermia, tecarterapia, laser, T.E.N.S., diadynamic, ultrasuoni, magnetoterapia.
• Massoterapia decontratturante.
• Insegnare posture corrette antalgiche e di scarico vertebrale.
• Manipolazioni/mobilizzazioni.
• Esercizi antalgici.
• Training autogeno.

Trattamento della Lombalgia Sub Acuta (dai 7 giorni alle 7 settimane):

Rappresenta il momento di transizione dalla fase acuta:

• in caso di miglioramento, verso la terapia conservativa riabilitativa; sovrapponibile alle modalità impiegate nella lombalgia cronica;
• in caso di peggioramento, verso ulteriori indagini e diverse soluzioni terapeutiche, eventualmente chirurgiche.

Trattamento della Lombalgia Cronica

• Rappresenta la fase Cinesiterapica- Rieducativa ed ha i seguenti obiettivi:
•  Insegnare una corretta gestione della colonna.
• Ottenere un buon allenamento funzionale per svolgere le attività domestiche e lavorative.
• Mantenere una buona condizione fisica generale atta a prevenire le recidive ed in grado di garantire una buona qualità di vita.
• Sensibilizzare il paziente verso l’autogestione del proprio problema.
• Ridurre l’importanza dei fattori di rischio individuali

Appare fondamentale nella terapia conservativa il concetto di stabilizzazione del rachide, inteso in senso dinamico e non statico, come spesso erroneamente si tende a fare. In questo senso viene condotta una vera e propria rieducazione posturale, dove per postura non si intende un meccanismo di tiranti (siano essi i singoli muscoli o le catene muscolari o le fasce) quanto piuttosto, nella corretta e più moderna accezione del termine, un insieme osteo-muscolo-articolare finemente controllato e modulato a livello neurologico.

Per quanto concerne l’esercizio, non esiste l’esercizio ideale: se si ricerca un allenamento di tutta la muscolatura, allora sarà necessario usare più esercizi. Se questi vengono eseguiti a scopo terapeutico o di allenamento, allora sarà meglio adattare il tipo di esercizio effettuato alle necessità del paziente/atleta.

Vi sono tre direttrici entro le quali è possibili orientarsi a seconda delle esigenze:

• rapporto sforzo muscolare/affaticamento del rachide;
• affaticamento del rachide;
• tipo di addominali da rinforzare

Per ottenere un buon allenamento funzionale si deve:

• Svolgere costantemente gli esercizi assegnati, anche a domicilio, seguendo il protocollo prestabilito dalla prescrizione medica.
• Correggere le posture errate nel lavoro e nell’ambiente domestico.
• Adottare quando possibile posizioni di scarico vertebrale.
• Sensibilizzare il paziente verso l’autogestione del proprio problema: avviene automaticamente con la “presa di coscienza” da parte del paziente della sua condizione psicofisica e posturale e delle sue abitudini di vita, attuando dei cambiamenti in senso utile al suo problema, in base agli consigli ricevuti dal medico e dal terapista.
• Ridurre i Fattori di Rischio Individuali:vanno individuati e tenuti in considerazione in quanto possono condizionare l’esito della terapia.

Gli Obiettivi della riabilitazione nella Lombalgia:

• Trattare il dolore con mezzi che riducano il riposo al letto e la dipendenza dai farmaci;
• Migliorare la funzionalità vertebrale e rieducare la postura;
• Insegnare una corretta ergonomia vertebrale nella vita quotidiana e nel lavoro;
• Insegnare al paziente l’autogestione delle manifestazioni a carattere cronico ed infondere fiducia nelle proprie capacità fisiche;
• Ritorno veloce alle normali attività lavorative e domestiche.

La riabilitazione postoperatoria, invece, segue l’indicazione dell’equipe chirurgica; incoraggia e rassicura il paziente in quanto il recupero è spesso lungo e faticoso; stimola il paziente ad eseguire attivamente la ginnastica prescritta; insegna elementi utili di ergonomia articolare da rispettare nell’ambiente domestico e lavorativo.

Conclusioni

La lombalgia ha un’eziopatogenesi multifattoriale, una diagnosi precisa è fondamentale per la terapia, la riabilitazione fisiocinesiterapica è parte integrante di qualsiasi altra terapia e ha il compito di reinserire più precocemente possibile il paziente nella vita attiva, autonoma. Per questo è necessaria sempre una stretta collaborazione tra medico, terapista della riabilitazione e paziente per ottenere un buon risultato terapeutico.

Varie e molteplici sono le metodiche e gli strumenti a disposizione della fisioterapia per attuare questi obiettivi, ma nessuno di questi è da solo risolutivo ed efficace per tutti. Va però detto che negli ultimi anni si è molto sviluppata la terapia in acqua, per impulso dei ricercatori statunitensi che ne hanno dimostrato l’estrema efficacia sia a scopo antalgico che di vera e propria rieducazione. Le basi teoriche di questa riabilitazione si trovano nella estraneità e nell’anormalità dell’ambiente acquatico, nella vera e propria rivoluzione sensoriale che provoca, con uno scardinamento di schemi motori consolidati in seguito alle variazioni somatoestesiche, propriocettive e barocettive.

Questi elementi rappresentano i massimi pregi dell’ambiente acquatico, che superano di gran lunga il concetto di “eliminazione della forza di gravità” o di “proteggere da gradi estremi di movimento”, così spesso invocati durante un esame: certamente anche questi elementi sono presenti, ma la nuova motricità che può scaturire da questo ambiente è sicuramente più interessante per la rieducazione nelle patologie vertebrali dell’adulto.

Gli effetti dell’immersione, le leggi fisiche proprie del mezzo acqua, la temperatura, le tecniche specifiche l’utilizzo degli ausili, provocano effetti benefici come la riduzione-remissione del dolore, ripristino dei corretti automatismi statici-dinamici con una migliore presa di coscienza di retrazioni, blocchi, rigidità. L’attività in acqua sembra avere un risvolto positivo anche sulla sfera emozionale del soggetto così tanto implicata nella genesi della lombalgia. L’immersione in acqua mette a contatto il paziente con il proprio corpo (dal quale il paziente si allontana a causa del dolore lombare e perciò è vissuto come fonte di sofferenza quindi coinvolto il meno possibile) nella sua globalità liberato dal vincolo fortissimo della gravità.

Così accanto alle terapie tradizionali strumentali e non, nel nostro Istituto abbiamo molto sviluppato le metodiche in acqua con una integrazione con le altre che viene decisa attraverso una valutazione di equipe svolta dal medico specialista fisiatra, dai fisoterapisti e (se necessario) dall’ortopedico e dal neurochirurgo. A tal fine dal settembre 2008 è attivo nell’Istituto un Ambulatorio per le patologie della colonna vertebrale nel quale confluiscono le professionalità adeguate per gestire al meglio questa problematica.

Chi soffre di mal di schiena può valutare d’intraprendere il nostro percorso giallo.